Auftrag zur Umkonnektierung KK Antrag

Anschrift   :  (genaue Anschrift *)


Name       : ___________________________________

Straße      : ___________________________________

PLZ / Ort   :___________________________________
 

 
Hiermit erkläre ich Inhaber und Bevollmächtigter der Domain:

Domain 1. :__________________________________   

Domain 2. :__________________________________   

Domain 3. :__________________________________   

Domain 4. :__________________________________   

Domain 5. :__________________________________   

Domain 6. :__________________________________   

Domain 7. :__________________________________   

Domain 8. :__________________________________   

Domain 9. :__________________________________   

Domain 10. :__________________________________


mit dem Umzug von _____________________________ zu InterProvide einverstanden zu sein.

Für Rückfragen zur Identifizierung erreichen Sie mich am besten von ___ bis ___ Uhr,  und / oder

abends von ___ bis ___Uhr,  und /oder  Sa./So. von___ bis ___ Uhr,

unter der Tel.Nr.: ______ / ____________ , und / oder  Mobil: ______ / _____________ .

 

Ort:________________________________________ Datum:___________

Unterschrift/en: ______________________________

Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag per Fax an folgende Adresse:
InterProvide Webservice
Dipl.-Inform. (FH) Herrn Marcel Unger Fichtenweg 1, D - 85413 Hörgertshausen

fon: 0180-5445172-304
fax: 0180-5684375-017
[Antrag ausdrucken]